保险公司明明可以拒赔，怎么帮客户顺利理赔？（两个真实案例）
T博士/文
买保险不是目的，万一出险能顺利理赔才是！
出色的保险经纪人，不仅能在投保阶段为客户省时、省钱。而且在理赔阶段，为客户争取利益最大化，力争把可赔可不赔的case，争取为可赔；把可以拒赔的case，争取为可赔。
举我们团队经手的两个案例，都是把保险公司可以或已经拒赔的case，为客户争取为顺利理赔。
案例一
一客户投保了一份重疾险，这个产品的是90天的等待期。
补充一下等待期的概念，通俗地说就是等待期内发病，保险公司是不赔的。“发病”，不光光是指确诊，而是还包括出现相关症状，这些症状足以让一般人有所警觉，并去就医。
客户在投保后三四个月，发现体况，经三甲医院确诊，达到保险公司的理赔条件。过了一段时间，理赔材料交上来。我们都是要求客户万一出险（甚至是怀疑出险），第一时间联系我们，所有理赔程序都由我们跟进，理赔材料都由我们初审把关后递交给保险公司。
我们拿到客户的理赔材料审读后，发现：病历有问题！如果这样的病历递交上去，保险公司会直接拒赔！因为病历上有一处错误表述，会让保险公司有足够的理由相信：客户是在等待期内就发现了病症，属于等待期内发病，拒赔。
我们请客户和医院、医生沟通，将病历上用词不准的地方修改过来，然后再递交。因为是刚过等待期就出险的，保险公司做了详尽的调查工作，证明客户不是带病投保，最终30天后理赔款发放到客户账户。
这是防患于未然，在发生拒赔前，就将隐患消除。
再举一个已经拒赔的case，看如何申诉为顺利理赔。
案例二
客户W小姐通过电销渠道买了一份住院津贴保险，保额为300元/日。
一年后W小姐不幸宫外孕。按照保单条款，宫外孕应属免责条款。团伙伙伴跟W小姐讲，可能不会理赔，不过填写理赔申请书又不花钱，就报一下吧。
结果出乎意料，保险公司非常快速地做出理赔，几天内就把理赔款打入W小姐帐上。W小姐对此非常满意，继续交费续保。
第二年，W小姐又不幸患宫外孕，再向保险公司报赔。但是此次保险公司做出拒赔决定，理由是宫外孕为保险合同免责条款内容，之前的理赔是误操作，请W小姐给予理解。
这位团队伙伴最终还是为客户顺利争取到理赔了，当然不是靠去保险公司一哭二闹三上吊，而是有理有据，帮客户写了一份申诉信，全文两三百字，全部搞定。
信是这样写的：
**保险公司：
据我所知，保险合同的免责条款是有生效条件的，并非保险人单方面即可界定。
第一，在电话销售时，贵公司的代理人并没有向我解释此项妊娠免责条款内容；
第二，*年*月，贵公司因本人宫外孕，支付了相应的保险理赔款，在事实上，承认宫外孕为保险责任。
第三，第一次理赔后，贵公司并没有保险合同上作批注或附约，将宫外孕特别注明为除外责任。此即为贵公司弃权。
第四，此保险合同为每月支付，本人续保并一直缴付保险费，是基于贵公司承认宫外孕为保险责任这一事实，如果贵公司当初拒赔，我是不会再继续支付后续保费的。
综上所述，我认为，贵公司所持拒赔理由不符合《保险法》有关免责条款生效的内容；又根据“弃权”及“禁止反言”，贵公司在知道本人有宫外孕病史后，仍按原合同条款承保，并收受了本人的保险费。所以，贵公司必须给予本人全额理赔。
如果再接到贵公司的拒赔通知，本人将直接向广东省保监局进行投诉并知会有关保险杂志，也会通过法律诉讼手段，以维护本人的合法权益。
保险公司收到信后，最终发放理赔款。
我们团队的保险经纪人为何可以做到这样维护客户权益？一方面是个人专业素养，另一方面是法律地位决定。
《保险法》第118条规定，保险经纪人是基于投保人的利益，为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务，并依法收取佣金的机构。
保险人是谁？是保险公司。
而根据《保险法》第117条，保险代理人是根据保险人的委托，向保险人收取佣金，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的机构或者个人。
保险经纪人和代理人，从法律地位上就是不一样的。经纪人代表的客户利益、为其服务，代理人是受保险公司委托、代表其利益。所以你翻看保险纠纷的诉讼案件，极少有客户告代理人的，代理人代表的是保险公司，所以客户是直接告保险公司。
俗话说，屁股决定脑袋。经纪人可以站在客户的角度，在最大限度内，为多家保险公司的产品中为客户挑选最合适的。代理人只能卖一家保险公司的产品，好坏都是这一家了。
在投保阶段，保险经纪人就可以为客户省时省钱了，在理赔阶段，更可以不顾及保险公司利益和情面，为客户争取权益。
翻阅历年的《中国法院年度案例——保险纠纷卷》,发现有部分保险纠纷，如果当初理赔的时候有专业保险从业人员协助的话，其实压根不需要走到诉讼程序——为客户节省大量时间和精力。
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